Die Diagnostik und Therapie des Lendenwirbelsäulenschmerzes

Eines der differenzialdiagnostisch kompliziertesten Gebiete der Orthopädie.

So zumindest wurde die heutige Situation in der Diagnostik und Therapie von akuten und chronischen Lendenwirbelsäulenbeschwerden beim Meeting der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) -dem weltgrößten Orthopädenkongress- im Jahr 2002 in Dallas bewertet.

Die Ursachen für Lendenwirbelsäulenbeschwerden sind außerordentlich vielfältig und oft nur sehr schwer voneinander abzugrenzen. Es würde den Rahmen dieses Artikels sprengen auf alle möglichen Ursachen von LWS-Beschwerden einzugehen.

Lendenwirbelsäule

Ursachen von LWS-Beschwerden

Ursachen von LWS-Beschwerden

Grundsätzlich können sie von allen anatomischen Strukturen der Lendenwirbelsäule und ihrer Nachbarorgane Lendenwirbelsäulenbeschwerden mit oder ohne Ausstrahlungen ausgehen. Sobald es jedoch um die Frage von Bandscheiben bedingten Beschwerden geht, kommt der genauen Höhenlokalisation (Bandscheibe zwischen erstem und zweitem Lendenwirbelkörper oder zwischen Zweitem und Dritten, usw.) eine ganz besondere Bedeutung zu.

Nach eingehender Befragung zur Beschwerdesymptomatik und der grundsätzlich durchzuführenden Untersuchung unter Einbeziehung manueller und neurologischer Unter-suchungsmethoden wird eine Arbeitsdiagnose gestellt. In Abhängigkeit vom Beschwerdecharakter (z. B. akut, erstmalig neu aufgetreten, oder Wiederholung einer bekannten Schmerzsymptomatik), mit oder ohne Begleitung von Schmerzausstrahlungen wird eine zusätzliche apparative Diagnostik (Röntgen, Computertomographie, Kernspintomographie) erforderlich.

Bei auf orthopädischem Fachgebiet nicht sicher einzuordnenden Befunden sollten auch unbedingt Kollegen der in diesem Bereich angrenzenden Gebiete zu Rate gezogen werden. So können durch Erkrankungen der Nieren und ableitenden Harnwege (z. B. Nierensteine) und der Prostata (hier insbesondere Metastasen in den Lendenwirbelkörpern) unter Umständen äußerst heftige Lendenwirbelsäulenschmerzen ausgelöst werden. Hier ist der Urologe gefragt.

Das gleiche gilt für Erkrankungen an den Eierstöcken, Eileitern und der Gebärmutter, hier kommen insbesondere Entzündungen und Tumore in Frage. Eine Ultraschalluntersuchung beim Gynäkologen trägt hier zur Abklärung der Situation bei. Seltener kommt es bei Erkrankungen, insbesondere Tumoren des Enddarmes, zur Metastasierung in die Lendenwirbelsäule, hier müssen der Internist (mittels Koloskopie und Laboruntersuchung), der Bauchchirurg und der Orthopäde eng in der Diagnostik und Therapie zusammenarbeiten. Absolut unverzichtbar sind solche Zusatzuntersuchungen bei:

  1. Unklarer Beschwerdesymptomatik, insbesondere dann wenn diese erstmalig auftreten
  2. Bei deutlicher Änderung der Art der Beschwerden
  3. Nach akuten Verletzungen der Lendenwirbelsäule
  4. Bei Auftreten so genannter neurologischer Defizite (insbesondere Lähmungserscheinungen oder Inkontinenz).

Werden solche gezielt abgestuften Untersuchungen, sowie bildgebende Verfahren (Röntgen, Computertomographie, Kernspintomographie) unterlassen oder in unzureichender Bildqualität (z.B. schwarze Röntgenaufnahmen / unscharfe Kernspintomographie) durchgeführt, so können unter Umständen für den Patienten überlebenswichtige Befunde übersehen werden. Gott sei Dank selten, jedoch leider nicht selten genug findet man bei genauem Hinsehen zum Beispiel Metastasen eines Brust- oder Prostatakarzinomes als Ursache für die anhaltenden Lendenwirbelsäulenbeschwerden. Bei rechtzeitiger Feststellung kann in diesem Falle eine unter Umständen lebensrettende Therapie in die Wege geleitet werden.

Hierbei muss eines klargestellt werden: Der Begriff „Lumbago" ist keine Diagnose. „Lumbago“ bedeutet nichts anderes als „Schmerzen im Lendenbereich“. Das ist etwa so als ob man beim Zahnarzt die Diagnose „Zahnschmerzen“ gestellt bekäme und nicht etwa „Karies“ oder "Wurzelgranulom“ eines bestimmten Zahnes, niemand würde das hinnehmen.

In der Orthopädie/Rheumatologie kommt dies jedoch häufiger vor. Mit Begriffen wie „Lumbago“, „Ischias“ und „Rheuma“ wird oft sehr undiszipliniert umgegangen und so werden unsinnige Diagnose- und Therapiemaßnahmen „verkauft“.

Wenn zum Beispiel eine Patientin über Kreuzschmerzen, die in die linke Wade ausstrahlen, klagt, so ist demzufolge die Beschreibung der Beschwerden mit „Lumboischialgie“ zu bezeichnen, nämlich Lendenschmerz der in das Bein ausstrahlt. Ein gut geführtes Arzt-Patienten-Gespräch trägt ca. 70 Prozent der zu einer Diagnosestellung nötigen Information bei. Weitere 20 Prozent bringt die körperliche Untersuchung, nur ca. 10 Prozent bringt die gezielte zusätzliche apparative Diagnostik. Zur klinischen Untersuchung gehört die Erhebung des so genannten neurologischen Status, d. h. die Prüfung der Muskeleigenreflexe, der Oberflächen – und Tiefensensiblität, der Kraft einzelner Muskelgruppen, sowie die Feststellung von Nervendehnungsschmerzen und sog. Nervendruckpunkte.

Nach Stellung einer präzisen Arbeitsdiagnose (z. B. Wurzelreizsyndrom L 5 links ohne weitere neurologische Ausfälle) wird ein entsprechender Therapieplan erarbeitet. Dabei existieren Erfahrungswerte, in welchem Zeitraum die angewendeten Therapiemaßnahmen bei der gestellten Diagnose einen Heil- oder Besserungserfolg erzielen sollten.

Trifft diese Besserung nicht ein, muss die gestellte Arbeitsdiagnose hinterfragt, und es müssen gegebenenfalls weitergehende, unter Umständen auch invasivere diagnostische und therapeutische Maßnahmen ergriffen werden. Dabei wird stets mit den am wenigsten den Patienten belastenden Diagnose- und Therapieverfahren begonnen, und erst bei deren Versagen zu eingreifenderen und damit auch belastenderen Diagnose- und Therapiemaßnahmen, einschließlich möglicher operativer Behandlungsmethoden übergegangen. Eine solche Vorgehensweise nennt man „Stufenplan in Diagnostik und Therapie“.

Spezielle Verfahren in der Diagnostik und Therapie des Lendenwirbelsäulenschmerzes

Spezielle Verfahren in der Diagnostik und Therapie des Lendenwirbelsäulenschmerzes

In diesem Zusammenhang steht man häufig vor dem Problem dass bei einem Patienten zum Beispiel mehrere Bandscheiben und / oder Wirbelgelenke degenerativ verändert sind und die Nervenwurzeln in mehreren „Etagen“ der Lendenwirbelsäule komprimiert werden. Gleichzeitig liegt bei einem älteren Menschen unter Umständen noch eine Hüftgelenkarthrose vor. Da bereitet die genaue Zuordnung der geklagten Beschwerden zu den erhebbaren klinischen und apparativen Befunden oft sehr große Schwierigkeiten. Die selektive Betäubung von den Strukturen, welche im Verdacht stehen die aktuelle Beschwerdesymptomatik zu verursachen, stellt hierbei eine diagnostische und auch therapeutische Möglichkeit dar:

1. Die örtliche Betäubung

Die örtliche Betäubung von tastbaren schmerzhaften Muskelarealen, Sehnen- und Bandsätzen, so wie sie routinemäßig in orthopädischen Praxen durchgeführt wird. Die selektive Betäubung von einzelnen Wirbelgelenken und Nervenwurzeln, wobei nur der sehr geübte Fachkollege auf die Zuhilfenahme eines Röntgenbildwandlers hierbei verzichten kann. Mit Kortisonzusatz können diese beiden genannten Methoden unter Berücksichtigung der bekannten Einschränkungen (Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, Osteoporose) auch therapeutisch erfolgreich genutzt werden.


2. Die selektive Betäubung

Die selektive Betäubung einzelner Bandscheiben mit diskographischer Kontrolle, durchgeführt unter Zuhilfenahme eines digitalen Bildwandlers (zur Reduktion der Strahlenbelastung) und im Standby eines Anästhesisten. Eine solche Untersuchung findet in der Regel in einem Wirbelsäulen-Schwerpunktzentrum statt. Diese Methode wurde im Jahr 2002 in Dallas besonders hervorgehoben da man inzwischen weiß, dass der äußere Bandscheibenring sehr stark mit Schmerzrezeptoren besetzt ist und daher für hartnäckige und starke Lendenwirbelsäulenbeschwerden verantwortlich gemacht werden kann, ohne dass ein direkter Bandscheibenvorfall nachweisbar ist (so genanntes „dark disc disease“).


3. Der „Drei-in-Eins-Block“

Der so genannte „Drei-in-Eins-Block“ – hier werden mit einem über die Leiste eingebrachten kleinen Katheter sämtliche das Hüftgelenk versorgende Nerven kurzzeitig betäubt, ist dann der Schmerz weg, sind die Beschwerden ursächlich auf das Hüftgelenk zurückzuführen, bleiben die Schmerzen bestehen, sind die Ursachen im Lendenwirbelbereich zu suchen. Diese Maßnahme wird üblicherweise in einer Ambulanz einer anästhesiologischen Abteilung durchgeführt.


4. PRT

Hier folgt der PRT Text.


Nach Huneke stellt die Infiltration des sakralen und lumbalen Epiduralraums (Raum zwischen harter und weicher Rückenmarkshaut in Kreuzbein und Lendenwirbelsäulenbereich) mit einem Lokalanästhetikum ein unspezifisches Verfahren zur Behandlung von funktionellen Beschwerden bei: chronischem Lendenschmerz, chronischem Ischiasschmerz, Prostatabeschwerden, Eileiterschmerzen, Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten, Erfrierungen, Unterschenkelgeschwüre, Sudekdystrophie, Phantomschmerz nach Amputation, Herpes Zoster Neuralgie, Venenentzündungen und bei Metastasenschmerzen als Palliativmaßnahme dar.

Allein die zahlreichen Indikationen zeigen an, in welch unspezifischer Weise hier ein Behandlungseffekt erzielt wird. Einen Beitrag zur Differenzialdiagnose des Lendenwirbelschmerzes kann dieses Verfahren daher nicht leisten.

Aufgrund des individuell unterschiedlichen Füllungsvolumens des unteren Rückenmarkkanals (12 - 65 ml nach Huneke, Kilian und Nolte) ist eine exakte Höhenlokalisation der Beschwerdeursache mit dieser Methode nicht möglich. Ziel der neuraltherapeutischen Infiltration des Sakralkanals ist die Verbesserung einer regionalen Zirkulationsstörung, wie sie bei funktionellen Störungen gegeben sein kann.

Technisch bereitet die Infiltration des Sakralkanals nach Kess, Cathelin und Sicard aufgrund der häufigen anatomischen Anomalien und Varianten einige Schwierigkeiten. Wird der Kanaleingang nicht exakt getroffen, können starke Schmerzen während des Einstiches ausgelöst werden. Aufgrund der Lage der Einstichstelle (in der Nähe des Afters) ist gerade diese Hautregion hygienisch besonders problematisch. Sollte auch nur ein einziger Fäkalkeim in den knöchernen Spinalkanal über die Injektionskanüle gebracht werden, kommt es zu einem Infekt welcher eine Schwerstkomplikation für den Patienten darstellt. Dieser ist aufgrund seiner Lokalisation im Rückenmarkskanal nur noch mit einer ausgedehnten chirurgischen Intervention sanierbar.

Wurde ein Kortisonzusatz verwendet, ist das Infektrisiko für eine solche Komplikation noch größer, weil durch Kortison die lokale Infektabwehr vorübergehend außer Kraft gesetzt wird. Dass diese Komplikation insgesamt betrachtet Gott sei Dank selten auftritt interessiert im Ernstfall den betroffenen Patienten dabei wenig.

Eine andere Komplikation tritt jedoch fast regelmäßig bei der Verwendung eines Kortisonzusatzes bei der Infiltration des knöchernen Rückenmarkkanals auf: die weichen und harten Rückenmarkshäute, die Nervenwurzeln, sowie die umgebenden Knochen und Kapselbandstrukturen können miteinander verkleben, allein hierdurch können neue ischiasartige Beschwerden verursacht werden. Darüber hinaus kann zum Beispiel bei Vorliegen eines Bandscheibenvorfalles, der plötzlich doch Lähmungserscheinungen verursacht, die dann zwingend erforderliche Operation nur noch unter erschwerten Bedingungen durchgeführt werden, da sämtliche Gewebeschichten miteinander verklebt sind und daher besondere präparatorische Schwierigkeiten bestehen, – ein hoher Preis für eine kurze – und bei strukturellen degenerativen Umformungen der Lendenwirbelsäule sicher nur vorübergehende lindernde Wirkung.

Die Durchführung eines Sakralblockes ohne vorherige Stufendiagnostik, einschließlich bildgebender Verfahren erscheint angesichts der Unspezifität des Verfahrens, sowie der Komplexität der dargestellten Problematik allerdings als unzulässig.

Was versteht man unter konservativer Therapie von Lendenwirbelsäulenbeschwerden?

Was versteht man unter konservativer Therapie von Lendenwirbelsäulenbeschwerden?

Zunächst einmal alle nicht operative Behandlungsverfahren. Das Spektrum ist außerordentlich breit. Grundsätzlich muss man zwischen aktiven und passiven Therapiemaßnahmen unterscheiden. Zu den passiven gehören:

  1. Entzündungs- und schmerzstillende Medikamente (Analgetika, so genannte nicht kortisonhaltige Antirheumatika, Muskelentspannungspräparate und auch Kortison).
  2. Schmerzstillende physikalische Maßnahmen (Wärme-, Kälte-, Elektrotherapie-, Ultraschallanwendungen, Stoßwellentherapie), wobei alleine die Elektrotherapie ein sehr breites Spektrum Beschwerde lindernder Möglichkeiten bietet.

Mit Ausnahme der Stoßwellentherapie kann von all diesen genannten Maßnahmen jedoch nur eine vorübergehende Beschwerdelinderung ausgehen, niemals jedoch eine Heilung im Sinne einer Strukturverbesserung oder gar Wiederherstellung erzielt werden, da sich außer einer Entzündungshemmung und Abschwellung der degenerativ umgeformten Struktur nichts verändert.

Es ist daher nicht verwunderlich wenn nach zehn Mal Fango und Massage plus Schmerzmittel bei Vorliegen eines degenerativen LWS-Syndromes die damit verbundenen Beschwerden schon nach kurzer Zeit erneut auftreten.

Daher kommt den aktiven physiotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen ein ganz besonders hoher Stellenwert zu. Hier reicht das Spektrum von den übrigens sehr wichtigen Dehnungsübungen zur Begegnung muskuläre Dysbalancen, über aktive Mobilisierungsmaßnahmen, bis hin zu den gleichfalls sehr wichtigen Stabilisierungsübungen der Wirbelsäule. Muskuläre Dysbalancen und die daraus resultierende Fehlhaltung mit daraus langfristig resultierenden Überlastungen bestimmter Strukturen (so genannte sternosymphyseale Belastungshaltung) sollten korrigiert und die Beanspruchbarkeit sowohl des aktiven, als auch des passiven Halteapparats (Muskeln, Sehnen und Bänder) verbessert werden.

Dazu werden vom Physiotherapeuten die verschiedensten Techniken nach den bekannten Schulen (McKenzie, Brügger, Jakobson, Maitland, Vojta, Kabat, etc.) am Patienten angewendet. Im Verlauf der Behandlung sollten regelmäßige ärztliche Befundkontrollen zur Feststellung der Wirksamkeit, beziehungsweise Verträglichkeit des eingeschlagenen Therapieweges stattfinden.

Bei Vorliegen eines Bandscheibenvorfalles muss regelmäßig der so genannte „neurologische Status“ des Patienten erhoben werden, um nicht etwa schleichend entstehende Lähmungserscheinungen zu übersehen. In diesem Falle muss unter Umständen der konservative Therapieweg verlassen und dem Patienten eine operative Behandlung angeraten werden, um so eine dauerhafte Schädigung der durch den Bandscheibenvorfall komprimierten Nervenwurzel zu verhindern.

Wann ist eine Bandscheiben Operation notwendig?

Wann ist eine Bandscheiben Operation notwendig?

Rückenbeschwerden treten sehr häufig auf und können vielfältige Ursachen haben. Die häufigste Ursache für Rückenbeschwerden sind muskuläre Verspannungen und so genannte funktionelle Störungen im Bereich der Wirbelgelenke. Die meist lokal begrenzte Schmerzsymptomatik spricht auf Wärmebehandlungen, Lockerungsmassagen, örtliche Betäubungsinjektionen, Chirotherapie, krankengymnastische Übungen und neuerdings auch auf die radiäre Stoßwellentherapie sehr gut an.

Von dieser Beschwerdesymptomatik müssen Rückenschmerzen, welche durch einen Bandscheibenschaden hervorgerufen werden, unterschieden werden. Für Bandscheibenbedingte Beschwerden im Lendenbereich sind Schmerzausstrahlungen in ein oder beide Beine typisch. Sehr häufig sind diese Schmerzausstrahlungen begleitet von einem Pelzigkeits- oder Taubheitsgefühl im Bereich der Beine. In schweren Fällen kommt es zu einer zunehmenden Schwäche der Bein- und Fußmuskulatur. Auch kann die Blasen- und Darmentleerungsfunktion in sehr schweren Fällen gestört sein.

Wie kommt es zu solchen gravierenden Funktionsstörungen?

Wie kommt es zu solchen gravierenden Funktionsstörungen?

Die Bandscheibe als elastischer Puffer zwischen zwei Wirbelkörpern ist im Laufe eines Lebens erheblichen Belastungen ausgesetzt. Hierdurch kommt es zum Bandscheibenverschleiß. Die Bandscheibe wird durch den von oben auf sie einwirkenden Druck abgeplattet und wölbt sich zwischen den Wirbelkörpern hervor. In direkter Nachbarschaft der Bandscheiben, verlaufen jedoch die am Rückenmark austretenden Nerven, welche an Armen und Beinen für die Steuerung der Muskulatur und das Oberflächenempfinden der Haut verantwortlich sind.

Wird ein solcher Nerv durch eine Bandscheibenvorwölbung gequetscht, so wird der dabei entstehende Schmerz nicht nur im Rücken, sondern ganz besonders auch im Versorgungsgebiet dieser Nerven als so genannte Schmerzausstrahlung empfunden. Bei zunehmendem Druck auf den Nerven kommt es zu den oben erwähnten Funktionsstörungen im Versorgungsgebiet dieses Nervens. Bei ausgeprägten Bandscheibenvorwölbungen mit Funktionsausfällen im Sinne rasch fortschreitender Schwächen der Muskulatur oder einem Auftreten von Blasen / Mastdarmstörungen spricht man von einem Bandscheibenvorfall. Bandscheibenvorwölbungen – und Vorfälle werden anhand ihrer Schmerzsymptomatik, den Funktionsausfällen und mittels einer Computer- oder Kernspintomographie vom Facharzt erkannt.

Bandscheibenvorfälle mit fortschreitenden Schwächen der Muskulatur oder Blasen- und Mastdarmstörungen, müssen möglichst rasch entfernt werden um, eine möglichst vollständige Rückbildung der einsetzenden Funktionsstörungen zu erreichen. Dieser Eingriff wird unter stationären Bedingungen in Vollnarkose durchgeführt. Es sollten hierbei Gewebe schonende sog. minimal invasive Verfahren angewendet werden, um so einer übermäßigen Narbenbildung entgegen zu wirken.  Im Anschluss an die Operation ist eine ca. dreimonatige intensive krankengymnastische Nachbehandlung zur Erreichung eines guten Operationsergebnisses notwendig.
Bei computertomographischem Nachweis einer Bandscheibenvorwölbung, welche nur geringen Druck auf einen Nerv ausübt, kann es gleichfalls zu Schmerzausstrahlungen, begleitet von einem Pelzigkeits- oder Taubheitsgefühl kommen. Schwächen der Muskulatur liegen jedoch nicht vor oder schreiten nicht fort. In diesem Fall kann zunächst ein konservativer d. h. nicht operativer Behandlungsversuch unternommen werden. Hierzu zählen Schonung, Stufenbettlagerung, Schmerzmittel und Injektionsbehandlungen (PRT), Elektrotherapie und bei abklingenden Beschwerden eine intensive krankengymnastische Beübung. Mit diesen konservativen Verfahren können ca. 90% der Bandscheiben bedingten Beschwerden nachhaltig gebessert werden.

Seit 1996 wurden von dem deutschen Orthopäden in Denia mehrere tausend interventionelle Schmerztherapien an der Lendenwirbelsäule mit großem Erfolg durchgeführt.

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